Руководитель юридического лица

(уполномоченное должностное лицо)

или индивидуальный предприниматель

подпись

ФИО

"____" ____________ 20___ г.

М.П. (при наличии)

(ФИО индивидуального предпринимателя или наименование юридического лица)

об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля на

(полное наименование объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду)

за ___________ год

Исполнитель, ответственный за подготовку отчета

должность

подпись

ФИО

место нахождения (город, населенный пункт)

год

N п/п

Наименование данных

Данные

1

Полное наименование (сокращенное наименование) юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

2

Место нахождения (адрес)

3

Руководитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, факс, адрес электронной почты) (для юридического лица)

4

Подразделения и (или) должностные лица, отвечающие за осуществление производственного экологического контроля (наименование подразделений и (или) фамилия, имя, отчество (при наличии) соответствующих лиц, телефон, факс, адрес электронной почты)

5. ИНН

6. ОГРН (либо сведения о внесении записи в государственный реестр

аккредитованных филиалов,

представительств иностранных

юридических лиц)

7. Наименование объекта,

оказывающего негативное

воздействие на окружающую

среду (далее - объект)

8. Адрес места нахождения объекта

9. Код объекта

10. Категория объекта

N п/п

Структурное подразделение

(площадка, цех или другое)

Наименование технологии

Соответствие наилучшей

доступной технологии

Номер

Наименование

1

2

3

4

5

N п/п

Наименование собственных и

(или) привлекаемых

испытательных лабораторий

(центров)

Адрес собственных и (или)

привлекаемых испытательных лабораторий (центров)

Реквизиты аттестата аккредитации собственных и (или) привлекаемых испытательных лабораторий (центров)

1

2

3

4

N п/п

Наименование загрязняющего вещества

1

2

...

N

п/п

Структурное подразделение (площадка, цех или другое)

Источник

Наиме-

нование загряз-

няющего

Пре-

дельно допусти-

мый

Факти-

ческий выб-

рос, г/с

Превы-

шение предель-

но

Дата отбора проб

Общее коли-

чество случаев

При-

меча-

ние

Но-

мер

Наиме-

нова-

ние

Но-

мер

Наи-

ме-

нова-

ние

вещест-

ва

выброс или времен-

но согласо-

ванный выброс, г/с

допус-

тимого выброса или времен-

но согласо-

ванного выброса в раз (гр.8/

гр.7)

превы-

шения предель-

но допусти-

мого выброса или времен-

но согласо-

ванного выброса

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Итог

N п/п

Наименование загрязняющего вещества

1

2

N п/п

Пункт наблюдения

Наиме-

нование загряз-

няющего

Коли-

чество полных месяцев,

Перио-

дич-

ность

отбора

Коли-

чество

случаев наруше-

Сред-

него-

довая

кон-

Макси-

маль-

ная кон-

,

мг/м

,

мг/м

Процент

случаев

превышения

ПДК

При-

меча-

ние

Но-

мер

Ад-

рес

Коор-

динаты

вещест-

ва

охвачен-

ных факти-

ческими наблю-

дени-

ями

проб атмос-

ферного

воздуха

ний перио-

дичности отбора проб за год (с указа-

нием

дат нару-

шений)

цент-

рация

загряз-

няю-

щего

ве-

щест-

ва, мг/м

цент-

рация загряз-

няю-

щего ве-

щест-

ва, мг/м

10

ПДК

> 10 ПДК

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

N

Струк-

турное подраз-

деление (пло-

щадка, цех или другое)

Источник выбросов загрязняющих веществ

На-

име-

но-

ва-

ние за-

гряз-

ня-

юще-

го ве-

щест-

ва

Фактические выбросы

Утвержденные квоты

Превышение квот (в раз)/Не превышают

Но-

мер

На-

име-

но-

ва-

ние

Но-

мер

На-

име-

нова-

ние; пара-

метры (высо-

та, дли-

на и шири-

на, при нали-

чии устья - вид и раз-

меры

мак-

си-

маль-

ные ра-

зо-

вые, (г/с)

ва-

ло-

вые (го-

до-

вые) выб-

ро-

сы, (т/год)

мак-

си-

маль-

ных ра-

зо-

вых выбро-

сов (г/с)

вало-

вых (годо-

вых) выб-

росов (т/год)

макси-

маль-

ных разовых выб-

росов

валовых (годовых) выбросов

устья источ-

ника), рас-

поло-

жение, ско-

рость и тем-

пера-

тура выхо-

да газо-

воз-

душ-

ной смеси)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Итого

N

На-

име-

но-

вание ме-

ропри-

ятия

Номер источника/ цех, участок

Срок начала и завершения мероприятия, его этапов

Данные о выбросах загрязняющих веществ, план/факт

Испол-

нитель (орга-

низа-

ция и ответст-

венное лицо)

Сумма выде-

ляемых/ осво-

енных средств, тыс.руб.

Ин-

фор-

мация о вы-

пол-

нении ме-

роприя-

тия, его этапов

Све-

дения о дости-

жении квот выбро-

сов

Но-

мер

На-

име-

нова-

ние

выб-

росы до ме-

ропри-

ятия, г/с, т/год

выб-

росы после ме-

ропри-

ятия, г/с, т/год

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Реквизиты письма (номер (при наличии) и дата), которым направлены сведения о результатах учета забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных, в том числе дренажных, вод, их качества

Территориальный орган Росводресурсов, в который направлены результаты учета забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных, в том числе дренажных, вод, их качества

Количество загрязняющих веществ, содержащихся в забранной (изъятой) воде из водного объекта (по каждому контролируемому загрязняющему веществу), тонн/год

(заполняется в случае использования одного и того же водного объекта для забора воды и для сброса сточных вод)

1

2

3

Реквизиты письма (номер (при наличии) и дата), которым направлены сведения о результатах учета качества поверхностных вод в местах сброса сточных, в том числе дренажных, вод выше и ниже мест сброса

Федеральный орган исполнительной власти, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или орган местного самоуправления, в который направлены результаты учета качества поверхностных вод в местах сброса сточных, в том числе дренажных, вод выше и ниже мест сброса

Реквизиты письма (номер (при наличии) и дата), которым направлены сведения о результатах наблюдения за водными объектами (их морфометрическими особенностями) и их водоохранными зонами

Территориальный орган Росводресурсов, в который направлены сведения о результатах наблюдения за водными объектами (их морфометрическими особенностями) и их водоохранными зонами

1

2

3

4

N п/п

Тип очист-

ного соору-

же-

Год ввода в эксп-

луа- тацию

Све-

дения о стадиях очистки, с указа-

Объем сброса сточных, в том числе дренажных, вод, тыс.м/сут.; тыс.м/год

Наиме-

нование загряз-

няющего вещества

Дата контроля (дата отбора проб)

Содержание загрязняющих веществ, мг/дм

Содержание микроорганизмов

Эффектив-

ность очистки сточных вод, %

ния

нием соору-

жений очистки сточных вод, в том дренаж-

ных, вод, относя-

щихся к каждой стадии

Проектный

Допус-

тимый,

в соот-

ветст-

вии с разре-

шитель-

ным доку-

ментом на право пользо-

вания водным объек-

том

Фак-

тичес-

кий

или микроор-

ганизма

Про-

ект-

ное

Допусти-

мое, в соответ-

ствии с разре-

шением на сброс веществ и микро-

орга-

низмов в водные объекты

Факти-

ческое

Про-

ект-

ное

Допус-

тимое, в соот-

ветст-

вии с разре-

шени-

ем на сброс ве-

ществ и микро-

орга-

низмов в водные объек-

ты

Фак-

ти-

чес-

кое

Про-

ект-

ная

Фак-

ти-

чес-

кая

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Реквизиты письма (номер (при наличии) и дата), которым направлен отчет о результатах мониторинга состояния и загрязнения окружающей среды на территории объекта размещения отходов и в пределах его воздействия на окружающую среду

Наименование территориального органа Росприроднадзора, в который был направлен отчет о результатах мониторинга состояния и загрязнения окружающей среды на территории объекта размещения отходов и в пределах его воздействия на окружающую среду

1

2

N стро-

ки

На-

име-

нова-

ние видов отхо-

дов

Код по феде-

раль-

ному клас-

сифи-

каци-

онно-

му ката-

логу отхо-

дов, далее - ФККО

Класс опас-

ности отхо-

дов

Наличие отходов на начало года, тонн

Обра-

зовано отхо-

дов, тонн

Полу-

чено отхо-

дов от дру-

гих инди-

виду-

альных предп-

рини-

мате-

лей и юри-

дичес-

ких лиц, тонн

Ути-

лизи-

рова-

но отхо-

дов, тонн

Обезв-

режено отхо-

дов, тонн

Хране-

ние

Накоп-

ление

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Передано отходов другим индивидуальным предпринимателям и юридическим лицам, тонн

Всего

для обработки

для утилизации

для обезвреживания

для хранения

для захоронения

11

12

13

14

15

16

Размещено отходов на эксплуатируемых объектах, тонн

Наличие отходов на конец года, тонн

Всего

Хранение на собственных объектах размещения отходов, далее - ОРО

Захоронение на собственных ОРО

Хранение на сторонних ОРО

Захоронение на сторонних ОРО

Хранение

Накопление

17

18

19

20

21

22

23

Но-

мер стро-

ки

На-

име-

но-

ва-

ние ви-

дов от-

хо-

дов

Код от-

хо-

да по ФККО

На-

име-

но-

ва-

ние, ИНН, ад-

рес в пре-

делах места на-

хож-

дения для юри-

ди-

чес-

ких лиц; фами-

лия, имя, от-

чест-

во (при нали-

чии), ИНН, мес-

то жи-

тельст-

ва для фи-

зи-

чес-

ких лиц

Полу-

чено отхо-

дов, т

Цель приема отхо-

дов (об-

ра-

бот-

ка, ути-

ли-

за-

ция, обез-

вре-

жи-

ва-

ние, хра-

не-

ние, за-

хо-

ро-

не-

ние)

На-

име-

но-

ва-

ние, ИНН, ад-

рес в пре-

де-

лах места на-

хож-

де-

ния для юри-

ди-

чес-

ких лиц; фа-

ми-

лия, имя, от-

чест-

во (при на-

ли-

чии), ИНН, место жи-

тельст-

ва для фи-

зи-

чес-

ких лиц

Количество отходов, переданных индивидуальным предпринимателям и юридическим лицам

Для обра-

ботки

Для ути-

лиза-

ции

Для обез-

вре-

жива-

ния

Для размещения

хра-

не-

ние

за-

хо-

ро-

не-

ние

1

2

3

4

5

6

7

8

9

11

12

13