ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА РАЗРАБОТКИ И УТВЕРЖДЕНИЯ НОРМАТИВОВ ОБРАЗОВАНИЯ ОТХОДОВ И ЛИМИТОВ НА ИХ РАЗМЕЩЕНИЕ ПРИМЕНИТЕЛЬНО К ХОЗЯЙСТВЕННОЙ И (ИЛИ) ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СУБЪЕКТОВ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА), В ПРОЦЕССЕ КОТОРОЙ ОБРАЗУЮТСЯ ОТХОДЫ НА ОБЪЕКТАХ, ПОДЛЕЖАЩИХ РЕГИОНАЛЬНОМУ ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ НАДЗОРУ (с изменениями на: 09.12.2016)

ДЕПАРТАМЕНТ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 31 декабря 2015 года N 611

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА РАЗРАБОТКИ И УТВЕРЖДЕНИЯ НОРМАТИВОВ ОБРАЗОВАНИЯ ОТХОДОВ И ЛИМИТОВ НА ИХ РАЗМЕЩЕНИЕ ПРИМЕНИТЕЛЬНО К ХОЗЯЙСТВЕННОЙ И (ИЛИ) ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СУБЪЕКТОВ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА), В ПРОЦЕССЕ КОТОРОЙ ОБРАЗУЮТСЯ ОТХОДЫ НА ОБЪЕКТАХ, ПОДЛЕЖАЩИХ РЕГИОНАЛЬНОМУ ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ НАДЗОРУ

(в редакции приказов Департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Вологодской области от 01.09.2016 N 560, от 09.12.2016 N 800)

В целях реализации пункта 6 статьи 18 Федерального закона от 24 июня 1998 года N 89-ФЗ "Об отходах производства и потребления" и в соответствии с подпунктом 3.1.3.9 пункта 3.1 Положения о Департаменте природных ресурсов и охраны окружающей среды Вологодской области, утвержденного постановлением Правительства Вологодской области от 5 апреля 2010 года N 362, приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок разработки и утверждения нормативов образования отходов и лимитов на их размещение применительно к хозяйственной и (или) иной деятельности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (за исключением субъектов малого и среднего предпринимательства), в процессе которой образуются отходы на объектах, подлежащих региональному государственному экологическому надзору.

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2016 года.

Начальник Департамента

А.М.ЗАВГОРОДНИЙ

ПОРЯДОК РАЗРАБОТКИ И УТВЕРЖДЕНИЯ НОРМАТИВОВ ОБРАЗОВАНИЯ ОТХОДОВ И ЛИМИТОВ НА ИХ РАЗМЕЩЕНИЕ ПРИМЕНИТЕЛЬНО К ХОЗЯЙСТВЕННОЙ И (ИЛИ) ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СУБЪЕКТОВ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА), В ПРОЦЕССЕ КОТОРОЙ ОБРАЗУЮТСЯ ОТХОДЫ НА ОБЪЕКТАХ, ПОДЛЕЖАЩИХ РЕГИОНАЛЬНОМУ ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ НАДЗОРУ (ДАЛЕЕ - ПОРЯДОК)

(в ред. приказа Департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Вологодской области от 09.12.2016 N 800)

1. Настоящий Порядок устанавливает требования к подготовке и представлению документов и материалов для утверждения предельно допустимых количеств отходов конкретного вида, направляемых на размещение в конкретных объектах хранения отходов и объектах захоронения отходов с учетом экологической обстановки на территории, на которой расположены такие объекты.

2. Порядок предназначен для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц (их филиалов и других территориально обособленных подразделений), в результате хозяйственной и (или) иной деятельности которых образуются отходы на объектах, подлежащих региональному государственному экологическому надзору (далее - индивидуальные предприниматели и юридические лица), за исключением индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, отнесенных в соответствии с законодательством Российской Федерации к субъектам малого и среднего предпринимательства, и для Департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Вологодской области (далее - Департамент).

Индивидуальные предприниматели и юридические лица, отнесенные в соответствии с законодательством Российской Федерации к субъектам малого и среднего предпринимательства, в результате хозяйственной и (или) иной деятельности которых образуются отходы на объектах, подлежащих региональному государственному экологическому надзору, представляют в Департамент отчетность об образовании, утилизации, обезвреживании, о размещении отходов (за исключением статистической отчетности) в уведомительном порядке в соответствии с порядком, утвержденным приказом Департамента от 31 декабря 2015 года N 612.

Лимитами на размещение отходов для субъектов малого и среднего предпринимательства являются количества отходов, фактически направленные на размещение в соответствии с отчетностью об образовании, использовании, обезвреживании, о размещении отходов (за исключением статистической отчетности).

В случае наличия у юридического лица филиала(ов) и обособленных подразделений, расположенных в пределах Вологодской области, проект нормативов образования отходов и лимитов на их размещение может (по усмотрению хозяйствующего субъекта) разрабатываться отдельно для филиала(ов) и обособленного(ых) подразделения(й).

В случае наличия у юридического лица филиала(ов) и обособленных подразделений, расположенных на территории двух и более субъектов Российской Федерации, нормативы образования отходов и лимиты на их размещение разрабатываются и утверждаются отдельно для филиала(ов) и обособленного(ых) подразделения(й).

3. Действие настоящего Порядка не распространяется на вопросы обращения с радиоактивными отходами, биологическими отходами и медицинскими отходами.

4. Проекты нормативов образования отходов и лимитов на их размещение разрабатываются индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами на основании расчетов и имеющихся данных об удельном образовании отходов при производстве продукции, выполнении работ, оказании услуг.

Нормативы образования отходов служат для определения ожидаемых количеств образующихся отходов конкретных видов с учетом планируемых объемов производства продукции, выполняемых работ, оказания услуг.

5. Нормативы образования отходов и лимиты на их размещение утверждаются Департаментом на основании комплекта обосновывающих расчетов, материалов и документов - проекта нормативов образования отходов и лимитов на их размещение, разрабатываемого индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами в соответствии с методическими указаниями, утвержденными приказом Департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Вологодской области от 8 июля 2016 года N 397.

В лимиты на размещение отходов не включаются массы (объемы) отходов, предназначенные для:

накопления (на срок не более чем одиннадцать месяцев) в местах (на площадках), обустроенных в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;

утилизации и (или) обезвреживания.

6. Лимиты на размещение отходов в недрах для юридических лиц - пользователей недр, имеющих лицензии на пользование участками недр для целей захоронения отходов I - V классов опасности, утверждаются Департаментом на срок действия такой лицензии, но не более чем на 5 лет.

Горные породы, используемые для закладки выработанного пространства, засыпки провалов и рекультивации нарушенных горными работами земель, в соответствии с утвержденным в установленном порядке техническим проектом разработки месторождений полезных ископаемых в лимиты на размещение отходов не включаются.

7. Индивидуальные предприниматели и юридические лица представляют в Департамент:

а) заявление об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение с указанием следующих сведений:

полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, место его нахождения, идентификационный номер налогоплательщика, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, - для юридического лица;

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, место его нахождения, идентификационный номер налогоплательщика, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения записи об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя;

б) проект нормативов образования отходов и лимитов на их размещение, разработанный индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами в соответствии с методическими указаниями, указанными в пункте 5 настоящего Порядка;

в) реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение;

г) документ, подтверждающий полномочия на осуществление действий от имени заявителя (при необходимости).

В качестве документа, подтверждающего полномочия на осуществление действий от имени заявителя, может быть представлена:

1) оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность (для физических лиц);

2) оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность, заверенная печатью заявителя или подписанная руководителем заявителя или уполномоченным этим руководителем лицом (для юридических лиц);

3) копия решения о назначении или об избрании либо приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которым такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности.

8. Заявление, проект нормативов образования отходов и лимитов на их размещение, реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение, документ, подтверждающий полномочия на осуществление действий от имени заявителя (при необходимости), могут быть поданы путем личного обращения, посредством почтовой связи, в виде электронных документов с использованием информационно-коммуникационных технологий путем направления электронного документа на официальную электронную почту Департамента, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью в соответствии с требованиями Федерального закона от 6 апреля 2011 года N 63-ФЗ "Об электронной подписи", постановления Правительства Российской Федерации от 25 июня 2012 года N 634 "О видах электронной подписи, использование которых допускается при обращении за получением государственных и муниципальных услуг".

9. Департамент в срок, не превышающий 30 рабочих дней с даты приема указанных в пункте 7 настоящего Порядка документов, принимает решение об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение либо решение об отказе в их утверждении (с мотивированным обоснованием).

Основаниями для отказа в утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение являются:

наличие в представленных заявителем документах искаженных сведений и (или) недостоверной информации или документы представлены не в полном объеме;

отсутствие объекта размещения отходов, на котором предполагается размещение отходов, в государственном реестре объектов размещения отходов, сформированном Росприроднадзором в соответствии с Порядком ведения государственного кадастра отходов, утвержденным приказом Минприроды России от 30 сентября года 2011 N 792;

превышение количества отходов, предлагаемого для размещения, над имеющейся вместимостью объекта размещения отходов (по результатам его инвентаризации);

несоответствие проекта требованиям методический указаний, указанных в пункте 5 настоящего Порядка.

Уведомление об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение и документ об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение (приложение к Порядку) либо уведомление об отказе в их утверждении направляются (вручаются) индивидуальному предпринимателю и юридическому лицу.

В уведомлении об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение указывается наименование индивидуального предпринимателя и юридического лица (его филиала(ов) и обособленного(ых) подразделения(й), которым утверждены нормативы образования отходов и лимиты на их размещение, и срок их действия.

Датой утверждения нормативов образования отходов и лимитов на их размещение является дата принятия Департаментом решения об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение.

10. Нормативы образования отходов и лимиты на их размещение утверждаются сроком на 5 лет при условии ежегодного представления индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами технического отчета по обращению с отходами, составляемого в соответствии с методическими указаниями, указанными в пункте 5 настоящего Порядка, и представляемого в уведомительном порядке в Департамент, утвердивший нормативы образования отходов и лимиты на их размещение (далее - технический отчет).

Технический отчет представляется индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами путем личного обращения, посредством почтовой связи в течение 10 рабочих дней со дня, следующего за датой истечения очередного года с даты утверждения нормативов образования отходов и лимитов на их размещение.

Датой представления технического отчета считается отметка Департамента о его получении (вручении) с указанием даты или дата почтового отправления.

Технический отчет может быть подан в виде электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью в соответствии с требованиями Федерального закона от 6 апреля 2011 года N 63-ФЗ "Об электронной подписи", постановления Правительства Российской Федерации от 25 июня 2012 года N 634 "О видах электронной подписи, использование которых допускается при обращении за получением государственных и муниципальных услуг".

В технический отчет включаются сведения о фактически образованных количествах отходов, а также сведения за отчетный период о фактических утилизации, обезвреживании, хранении и захоронении отходов V класса опасности на самостоятельно эксплуатируемых (собственных) объектах и (или) о фактической передаче отходов I - V классов опасности другим хозяйствующим субъектам.

11. Документ об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение подлежит переоформлению в случаях:

а) изменения сведений, содержащихся в заявлении индивидуального предпринимателя и юридического лица, в том числе:

изменения наименования юридического лица, в том числе фирменного наименования;

изменения организационно-правовой формы юридического лица, места его нахождения, государственного регистрационного номера записи о создании юридического лица и данных документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, - для юридического лица;

изменения фамилии индивидуального предпринимателя, места его нахождения, государственного регистрационного номера записи о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя и данных документа, подтверждающего факт внесения записи об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя;

б) изменения данных об объектах размещения отходов - самостоятельно эксплуатируемых (собственных) объектах размещения отходов V класса опасности и (или) об объектах размещения отходов I - V классов опасности, эксплуатируемых другими хозяйствующими субъектами, и на которые отходы индивидуальных предпринимателей и юридических лиц передаются для размещения.

Переоформление документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение допускается при условии неизменности утвержденных нормативов образования и лимитов на их размещение в конкретных объектах размещения отходов и только в период действия утвержденных нормативов образования отходов и лимитов на их размещение. Срок действия переоформленного документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение не должен превышать срок действия утвержденных нормативов образования отходов и лимитов на их размещение.

12. Переоформление документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение осуществляется Департаментом на основании рассмотрения представленных индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами:

а) заявления о переоформлении документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение (с указанием причин переоформления).

В случае, предусмотренном подпунктом "б" пункта 11 настоящего Порядка, в заявлении о переоформлении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение указываются номера объектов размещения отходов в государственном реестре объектов размещения отходов, сформированном Росприроднадзором в соответствии с Порядком ведения государственного кадастра отходов, утвержденным приказом Минприроды России от 30.09.2011 N 792;

б) оригинала(-ов) выданного(-ых) ранее в установленном порядке документа(-ов) об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение;

в) копий договоров на передачу отходов конкретным хозяйствующим субъектам с целью их размещения, конкретных количеств, определенных видов и классов опасности на конкретном объекте размещения отходов, включенном в государственный реестр объектов размещения отходов;

г) реквизитов документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение;

д) документа, подтверждающего полномочия на осуществление действий от имени заявителя (при необходимости).

В качестве документа, подтверждающего полномочия на осуществление действий от имени заявителя, может быть представлена:

1) оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность (для физических лиц);

2) оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность, заверенная печатью заявителя или подписанная руководителем заявителя или уполномоченным этим руководителем лицом (для юридических лиц);

3) копия решения о назначении или об избрании либо приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которым такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности.

13. Заявление, оригинал(-ы) выданного(-ых) ранее в установленном порядке документа(-ов) об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение, копии договоров на передачу отходов конкретным хозяйствующим субъектам с целью их размещения, конкретных количеств, определенных видов и классов опасности на конкретном объекте размещения отходов, включенном в государственный реестр объектов размещения отходов, реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение, документ, подтверждающий полномочия на осуществление действий от имени заявителя (при необходимости), могут быть поданы путем личного обращения, посредством почтовой связи, в виде электронных документов с использованием информационно-коммуникационных технологий путем направления электронного документа на официальную электронную почту Департамента, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью в соответствии с требованиями Федерального закона от 6 апреля 2011 года N 63-ФЗ "Об электронной подписи", постановления Правительства Российской Федерации от 25 июня 2012 года N 634 "О видах электронной подписи, использование которых допускается при обращении за получением государственных и муниципальных услуг".

14. Департамент в срок, не превышающий 10 рабочих дней с даты приема документов, указанных в пункте 12 настоящего Порядка, принимает решение о переоформлении утвержденных нормативов образования отходов и лимитов на их размещение или об отказе в переоформлении (с мотивированным обоснованием).

Основаниями для отказа в переоформлении являются:

наличие в представленных заявителем документах искаженных сведений и (или) недостоверной информации или документы представлены не в полном объеме;

отсутствие объекта размещения отходов, на котором предполагается размещение отходов, в государственном реестре объектов размещения отходов, сформированном Росприроднадзором в соответствии с Порядком ведения государственного кадастра отходов, утвержденным приказом Минприроды России от 30 сентября 2011 года N 792;

превышение количества отходов, предлагаемого для размещения, над имеющейся вместимостью объекта размещения отходов (по результатам его инвентаризации).

Уведомление о переоформлении утвержденных нормативов образования отходов и лимитов на их размещение или об отказе в переоформлении (с мотивированным обоснованием) направляется (вручается) индивидуальному предпринимателю и юридическому лицу.

15. В случае утери либо порчи бланка документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение Департамент принимает решение о выдаче (об отказе в выдаче) дубликата документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение в срок, не превышающий 10 рабочих дней с даты получения от индивидуальных предпринимателей и юридических лиц:

а) заявления о выдаче дубликата документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение (с указанием причин выдачи дубликата);

б) реквизитов документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение;

в) документа, подтверждающего полномочия на осуществление действий от имени заявителя (в случае необходимости).

В качестве документа, подтверждающего полномочия на осуществление действий от имени заявителя, может быть представлена:

1) оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность (для физических лиц);

2) оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность, заверенная печатью заявителя или подписанная руководителем заявителя или уполномоченным этим руководителем лицом (для юридических лиц);

3) копия решения о назначении или об избрании либо приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которым такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности.

16. Заявление, реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение, документ, подтверждающий полномочия на осуществление действий от имени заявителя (при необходимости), могут быть поданы путем личного обращения, посредством почтовой связи, в виде электронных документов с использованием информационно-коммуникационных технологий путем направления электронного документа на официальную электронную почту Департамента, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью в соответствии с требованиями Федерального закона от 6 апреля 2011 года N 63-ФЗ "Об электронной подписи", постановления Правительства Российской Федерации от 25 июня 2012 года N 634 "О видах электронной подписи, использование которых допускается при обращении за получением государственных и муниципальных услуг".

Основаниями для отказа в выдаче дубликата являются:

наличие в представленных заявителем документах искаженных сведений и (или) недостоверной информации или документы представлены не в полном объеме.

Уведомление о выдаче дубликата документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение или об отказе в выдаче (с мотивированным обоснованием) направляется (вручается) индивидуальному предпринимателю и юридическому лицу.

17. Решения об утверждении (об отказе в утверждении) нормативов образования отходов и лимитов на их размещение, о переоформлении (об отказе в переоформлении) документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение, о выдаче (об отказе в выдаче) дубликата документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение оформляются приказом Департамента.

Приложение. ПРИМЕРНЫЙ ОБРАЗЕЦ документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение

Приложение

к Порядку

разработки и утверждения нормативов

образования отходов и лимитов

на их размещение

____ л. ____ листов

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или наименование юридического лица

(наименование филиала или другого территориально обособленного

подразделения)

ИНН ________ ОКТМО ________ Фактический адрес

N п/п

Наименование вида отходов

Код по ФККО <*>

Норматив образования отходов, осредненный за год, тонн

Лимиты на размещение отходов

отходы, передаваемые на размещение другим индивидуальным предпринимателям или юридическим лицам

отходы, размещаемые на эксплуатируемых (собственных) объектах размещения отходов

наименование объекта размещения отходов

индивидуальный предприниматель или юридическое лицо, эксплуатирующие объект размещения отходов

номер объекта размещения отходов в ГРОРО <**>

лимиты на размещение отходов, тонн

наименование объекта размещения отходов

номер объекта размещения отходов в ГРОРО <**>

лимиты на размещение отходов, тонн:

всего

в том числе по годам

всего

в том числе по годам

20__

20__

20__

20__

20__

20__

20__

20__

20__

20__

20__

20__

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Отходы I класса опасности

Итого I класса опасности

Отходы II класса опасности

Итого II класса опасности

Отходы III класса опасности

Итого III класса опасности

Отходы IV класса опасности

Итого IV класса опасности

Отходы V класса опасности

Итого V класса опасности

ИТОГО

________________

<*> Федеральный классификационный каталог отходов.

<**> Государственный реестр размещения отходов.

Утвержден на

основании решения _

____________ ______________________ от __________ N ____

(наименование (наименование органа

акта) исполнительной власти)

Установлен срок действия с __________ по __________

Уполномоченное должностное лицо Департамента

___________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.