(наименование исполнительного органа государственной власти или органа местного самоуправления)

1. Сведения о водопользователе

(указывается полное и сокращенное (при наличии) наименование - для юридического лица;

фамилия, имя отчество (при наличии) с указанием данных документа, удостоверяющего личность, - для физического лица и индивидуального предпринимателя;

ИНН ___________; ОГРН (ОГРНИП) ___________)

(указывается адрес места нахождения - для юридического лица, адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания - для физического лица и индивидуального предпринимателя)

2. Цель использования водного объекта или его части:

.

(указывается в соответствии с частью 3 статьи 11 Водного кодекса Российской Федерации)

2.1. Вид использования водного объекта или его части:

.

(указывается вид использования водного объекта или его части - в соответствии с решением о предоставлении водного объекта в пользование)

3. Сведения о водном объекте

(наименование и местоположение водного объекта или его части: речной бассейн, субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

4. Срок водопользования установлен с

(день, месяц, год)

по

(день, месяц, год)

5. Основание прекращения права пользования водным объектом, с указанием документа, на основании которого принимается решение о прекращении права пользования водным объектом, и его реквизитов:

- основания, предусмотренные частью 1 статьи 10 Водного кодекса Российской Федерации

- основания, предусмотренные частью 3 статьи 10 Водного кодекса Российской Федерации (по решению суда)

- необходимость использования водного объекта для государственных или муниципальных нужд

- отказ водопользователя от использования водного объекта (заявление водопользователя), предусмотренный пунктом 34 Правил подготовки и принятия решения о предоставлении водного объекта в пользование, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19 января 2022 г. N 18 "О подготовке и принятии решения о предоставлении водного объекта в пользование"

6. При прекращении права пользования водным объектом обязанности водопользователя, предусмотренные частью 6 статьи 10 Водного кодекса Российской Федерации, выполнены.

7. Решение о предоставлении водного объекта в пользование, зарегистрированное в государственном

водном реестре N

,

дата регистрации

,

(день, месяц, год)

прекращает действие с даты внесения в государственный водный реестр записи о прекращении действия решения о предоставлении водного объекта в пользование.

Руководитель исполнительного органа государственной власти или органа местного самоуправления

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

М.П.