МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО,
ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 14 ноября 2016 года N 101
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЕДЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО КАДАСТРА ОТХОДОВ
ПРОИЗВОДСТВА И ПОТРЕБЛЕНИЯ УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В соответствии с Федеральным законом от 24.06.1998 N 89-ФЗ
"Об отходах производства и потребления", Федеральным законом от
27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите
информации", постановлением Правительства Ульяновской области от
02.10.2016 N 452-П "Об утверждении Положения о Министерстве сельского,
лесного хозяйства и природных ресурсов Ульяновской области" приказываю:
Утвердить
прилагаемый Порядок ведения регионального кадастра отходов производства и
потребления Ульяновской области.
Исполняющий
обязанности Министра
сельского,
лесного хозяйства и природных
ресурсов
Ульяновской области
М.С.ЕВАРЕСТОВА
Утвержден
приказом
Министерства сельского,
лесного хозяйства и природных ресурсов
Ульяновской области
от 14 ноября 2016 года N 101
ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО КАДАСТРА ОТХОДОВ ПРОИЗВОДСТВА И ПОТРЕБЛЕНИЯ УЛЬЯНОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
1.
Общие положения
1.1. Настоящий Порядок ведения регионального кадастра отходов
производства и потребления Ульяновской области (далее - Порядок) устанавливает
структуру регионального кадастра отходов производства и потребления Ульяновской
области (далее - Кадастр), состав сведений, используемых для ведения Кадастра,
и распространяется на юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, в
процессе хозяйственной и (или) иной деятельности которых образуются отходы на
объектах, подлежащих региональному государственному экологическому надзору.
1.2.
Настоящий Порядок разработан в соответствии с Федеральным законом от
24.06.1998 N 89-ФЗ "Об отходах производства и
потребления", Федеральным законом от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об
информации, информационных технологиях и о защите информации".
1.3.
Кадастр включает в себя:
реестр
объектов обработки, утилизации, обезвреживания и размещения отходов;
банк
данных об отходах, включая сведения о происхождении, количестве, свойствах и
классе опасности отходов;
сведения
о технологиях утилизации и обезвреживания отходов различных видов;
перечень
индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, в результате хозяйственной и
(или) иной деятельности которых образуются отходы.
Кадастр
является государственным информационным ресурсом Ульяновской области.
1.4.
Основные задачи, решаемые при ведении Кадастра:
сбор,
накопление и систематизация данных в области обращения с отходами;
оценка
и анализ ситуации в сфере обращения с отходами; выявление закономерностей при
обращении с отходами для разработки природоохранных мероприятий и принятия управленческих
решений;
обеспечение
информацией в области обращения с отходами органов государственной власти
Российской Федерации и Ульяновской области, органов местного самоуправления
муниципальных образований Ульяновской области, юридических и физических лиц.
2.
Организация ведения Кадастра
2.1. Организация ведения Кадастра осуществляется Министерством
сельского, лесного хозяйства и природных ресурсов Ульяновской области (далее -
Министерство).
2.2.
Министерство:
осуществляет
методическое и информационное обеспечение ведения Кадастра;
взаимодействует
с территориальными органами федеральных органов исполнительной власти по
вопросам ведения Кадастра;
осуществляет
сбор сведений, используемых для ведения Кадастра, представляемых
индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами, в результате
хозяйственной и (или) иной деятельности которых образуются отходы (по месту их
образования на территории Ульяновской области) (далее - хозяйствующие субъекты);
обеспечивает
размещение Кадастра на официальном сайте Министерства в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" для
информационного обеспечения федеральных органов исполнительной власти, органов
исполнительной власти Ульяновской области, органов местного самоуправления
муниципальных образований Ульяновской области, юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей, в ходе хозяйственной и (или) иной деятельности которых
осуществляется обращение с отходами, а также юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей, эксплуатирующих объекты размещения отходов.
3.
Порядок ведения реестра объектов обработки, утилизации, обезвреживания и
размещения отходов Ульяновской области
3.1. Реестр объектов обработки, утилизации, обезвреживания и
размещения отходов Ульяновской области - свод систематизированных сведений по
объектам обработки, утилизации, обезвреживания и размещения отходов на
территории Ульяновской области.
Реестр
объектов обработки, утилизации, обезвреживания и размещения отходов Ульяновской
области состоит из двух разделов:
реестр
объектов размещения отходов Ульяновской области;
реестр
объектов обработки, утилизации, обезвреживания отходов Ульяновской области.
3.2.
Реестр объектов размещения отходов Ульяновской области включает свод
систематизированных сведений об эксплуатируемых объектах размещения отходов,
соответствующих требованиям, установленным законодательством Российской
Федерации.
Не
подлежат включению в реестр объектов размещения отходов Ульяновской области:
объекты
размещения отходов, выведенные из эксплуатации (в том числе рекультивированные
или законсервированные) в соответствии с законодательством Российской Федерации;
объекты
захоронения отходов, расположенные на территориях, использование которых для
захоронения отходов запрещено законодательством Российской Федерации;
специальные
места размещения радиоактивных, биологических отходов и отходов
лечебно-профилактических учреждений;
скотомогильники.
3.3.
Хозяйствующие субъекты, на балансе которых находятся объекты размещения отходов
или осуществляющие их эксплуатацию, представляют в Министерство в электронном
виде и на бумажном носителе сведения об объектах размещения отходов согласно
приложению N 1 к настоящему Порядку.
3.4.
Реестр объектов обработки, утилизации, обезвреживания отходов Ульяновской
области содержит обобщенные данные об объектах обработки, утилизации,
обезвреживания отходов, расположенных на территории Ульяновской области.
3.5.
Включению в реестр объектов обработки, утилизации, обезвреживания отходов
Ульяновской области подлежат все объекты, на которых внедрены технологии
обработки, утилизации, обезвреживания отходов.
3.6.
Хозяйствующие субъекты, на балансе которых находятся объекты обработки,
утилизации, обезвреживания отходов или осуществляющие их эксплуатацию,
представляют в Министерство в электронном виде и на бумажном носителе данные о
технологиях обработки, утилизации, обезвреживания отходов и об объекте
обработки, утилизации, обезвреживания отходов согласно приложению N 2 к
настоящему Порядку.
4.
Порядок ведения банка данных об отходах Ульяновской области
4.1. Банк данных об отходах Ульяновской области представляет собой
свод сведений о происхождении, количестве, свойствах и классе опасности отходов.
4.2.
Банк данных об отходах Ульяновской области является самостоятельным разделом
Кадастра и состоит из следующих информационных блоков:
федеральный
классификационный каталог отходов;
учет
обращения с отходами и их образования;
лицензии
на осуществление деятельности по сбору, транспортированию, обработке,
утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV класса опасности;
лимиты
на размещение отходов.
4.3.
Включению в банк данных об отходах Ульяновской области подлежат все виды
отходов, кроме радиоактивных, биологических и отходов лечебно-профилактических
учреждений.
4.4.
Банк данных об отходах Ульяновской области ведется на основании сведений,
представляемых хозяйствующими субъектами.
4.5.
Хозяйствующий субъект обязан определить класс опасности отходов, образующихся в
результате его хозяйственной и иной деятельности, и иметь паспорт отходов I -
IV класса опасности, подтверждение V класса опасности.
4.6.
Хозяйствующие субъекты представляют в Министерство в электронном виде и на
бумажном носителе данные об отходах согласно приложениям N 3 - 7 к настоящему
Порядку
5.
Порядок ведения банка данных о технологиях утилизации и обезвреживания отходов
Ульяновской области
5.1. Банк данных о технологиях утилизации и обезвреживания отходов
Ульяновской области (далее - банк технологий) является самостоятельным разделом
Кадастра и содержит информацию о существующих технологиях утилизации и
обезвреживания отходов.
5.2.
Банк технологий ведется на основании сведений, представляемых хозяйствующими
субъектами, которые внедряют технологии утилизации и обезвреживания отходов, и
на основании данных, поступающих из иных источников информации, в том числе от
разработчиков технологий утилизации и обезвреживания отходов.
5.3.
Хозяйствующие субъекты, которые внедряют технологии утилизации и обезвреживания
отходов, ежегодно в срок до 1 марта представляют в Министерство сведения в
соответствии с пунктом 3.6 настоящего Порядка.
6.
Ответственность за несоблюдение требований по ведению кадастра отходов
Ульяновской области
Юридические лица и индивидуальные предприниматели, в процессе
хозяйственной и (или) иной деятельности которых образуются отходы на объектах,
подлежащих региональному государственному экологическому надзору, и должностные
лица, в обязанности которых входит представление сведений в соответствии с
настоящим Порядком, несут ответственность за непредставление, несвоевременное
представление, представление недостоверных сведений, необходимых для
формирования и ведения Кадастра, в соответствии с законодательством Российской
Федерации и законодательством Ульяновской области.
Приложение N 1
к
Порядку
ведения
регионального кадастра отходов
производства и
потребления Ульяновской области
Характеристика
объекта размещения отходов
|
1. Инвентарный номер
объекта |
2. Назначение объекта |
||||||||||||||
|
3. Расположение |
4. ОКТМО территории
расположения объекта |
||||||||||||||
|
5.1. Наименование
объекта |
|||||||||||||||
|
5.2. Тип объекта |
|||||||||||||||
|
6.1. Состояние объекта |
|||||||||||||||
|
6.2. Наименование и
реквизиты документа, подтверждающего состояние объекта |
|||||||||||||||
|
6.3. Дата проведения
рекультивации |
6.4. Виды
рекультивации |
||||||||||||||
|
7.1. Наименование
ближайшего населенного пункта |
7.2. Направление |
7.3. Расстояние, км |
|||||||||||||
|
8.1. Наименование
ближайшего водного объекта |
8.2. Расстояние, км |
||||||||||||||
|
9.1. Вид документа о
землеотводе и наименование органа, выдавшего его |
9.2. Дата |
9.3. Номер |
|||||||||||||
|
10.1. Наличие проекта
на объект |
10.2. Положительное заключение экспертизы на
проект |
10.3. Дата |
10.4. Номер |
||||||||||||
|
10.5. Наименование
органа ГЭЭ: |
|||||||||||||||
|
11.1. Год ввода в
эксплуатацию |
11.2. Год окончания
эксплуатации |
||||||||||||||
|
12. Площадь объекта:
без СЗЗ/ с учетом СЗЗ, га |
13. Размер СЗЗ, м |
||||||||||||||
|
14. Виды, количество
и способы размещения отходов на объекте: |
|||||||||||||||
|
14.1. Код отходов по
ФККО |
14.2. Наименование
размещаемых отходов по ФККО |
14.3. Способ
размещения |
14.4. Количество |
||||||||||||
|
м(3) |
т |
||||||||||||||
|
15. Вместимость
объекта |
16. Мощность объекта |
17. Накопление всего |
|||||||||||||
|
м(3) |
т |
м(3)/год |
т/год |
м(3) |
т |
||||||||||
|
18. Виды территорий,
для которых введены ограничения по размещению отходов: |
|||||||||||||||
|
19. Виды систем
защиты окружающей среды на объекте: |
|||||||||||||||
|
20. Виды мониторинга
окружающей среды на объекте: |
|||||||||||||||
|
20.1. Наименование
вида мониторинга |
20.2. Соблюдение
нормативов качества ОС |
||||||||||||||
|
21.1. Вид права на
объект, наименование документа, подтверждающее право, наименование
органа/организации, выдавшего его |
21.2. Дата |
21.3. Номер |
|||||||||||||
|
22. Регистрация в
ГРОРО |
22.1. Дата |
22.2. Номер |
|||||||||||||
__________________________________________________________________________
Полное
(и сокращенное) наименование юридического лица (фамилия, имя,
отчество
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
Место
нахождения юридического лица (место жительства индивидуального
предпринимателя)
ОГРН
___________ ИНН ____________ ОКВЭД _______________ ОКПО ______________
Почтовый
адрес, телефон, факс, e-mail _____________________________________
Руководитель
юридического лица
(индивидуальный
предприниматель) _____________ ____________________________
(подпись)
(ФИО)
М.П.
(при наличии)
Приложение
N 2
к
Порядку
ведения
регионального кадастра отходов
производства и
потребления Ульяновской области
Данные о
технологиях обработки, утилизации, обезвреживания отходов
Таблица
1
|
Наименование
технологии |
Разработчик технологии |
Обрабатываемые/ обезвреживаемые/ утилизируемые
отходы |
Используемые установки |
Производимая продукция |
Вторичные отходы |
||||||||||||||||||
|
Наименование юридического лица (Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя) |
Юридический адрес |
Фактический адрес |
ИНН |
КПП |
ОКТМО |
ОГРН |
ОКВЭД |
ОКПО |
Год разработки |
Назначение технологии |
Краткое описание
технологии |
||||||||||||
|
Наименование отхода |
Код отхода по ФККО |
Количество, т/год |
Наименование |
Проектная мощность,
т/год |
Тип (стационарная,
передвижная) |
Режим эксплуатации |
Температура
эксплуатации |
Наименование продукции |
Наименование отхода |
||||||||||||||
|
от |
до |
||||||||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
Таблица
2
|
Наименование объекта |
Фактический адрес
расположения объекта |
ОКТМО |
Дата ввода в
эксплуатацию |
СЗЗ |
Лицензия |
Положительное
заключение государственной экологической экспертизы |
Назначение объекта |
Мощность объекта,
т/год |
Используемые установки |
Обрабатываемые/
обезвреживаемые/ утилизируемые отходы |
Производимая продукция |
Вторичные отходы |
Виды мониторинга
окружающей среды |
Вывод из эксплуатации |
||||||||||||||||||||
|
N |
Дата |
Срок действия |
Вид работ |
Наименование органа |
Дата |
Номер |
Проектная |
Фактическая |
Наименование установки |
Наименование
изготовителя |
Проектная мощность,
т/год |
Тип (стационарная,
передвижная) |
Режим эксплуатации |
Температура
эксплуатации, от - до |
Наименование отхода |
Код отхода по ФККО |
Количество, т/год |
Наименование продукции |
Код ОКП |
Наличие сертификата |
Количество, т/год |
Наименование отхода |
Код отхода по ФККО |
Количество, т/год |
Наименование вида
мониторинга |
Соблюдение нормативов
качества |
Дата |
Основание |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
Приложение
N 3
к
Порядку
ведения
регионального кадастра отходов
производства и потребления
Ульяновской области
Исходные данные
об отходе
Дата
утверждения паспорта классов опасности
отходов
I - IV классов опасности __________________________________________
1.
Код и наименование отхода ______________________________________________
2.
Наименование технологического процесса, в результате которого
образовался
отход, или процесса, в результате которого товар (продукция)
утратил
свои потребительские свойства _____________________________________
3.
Наименование исходного товара __________________________________________
4.
Компонентный состав отхода
|
Наименование
компонента |
Массовая доля (%) |
5. Агрегатное состояние и физическая форма отхода
_________________________
___________________________________________________________________________
6.
Класс опасности отхода _________________________________________________
Полное
наименование юридического лица
(Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя) __________________________________
Сокращенное
наименование юридического лица ________________________________
ИНН
____________________ КПП __________________ ОКТМО _____________________
ОРГН
___________________ ОКВЭД ________________ ОКПО ______________________
Юридический
адрес _________________________________________________________
Почтовый
адрес ____________________________________________________________
Руководитель
юридического лица
(индивидуальный
предприниматель)
____________________________
______________________ _______________________
(Ф.И.О.)
(подпись)
(дата)
Ответственное
лицо за составление формы
__________________
_______________ ____________ ___________ _______________
(должность)
(Ф.И.О.)
(подпись) (дата)
(телефон)
М.П.
(при наличии)
Приложение
N 4
к
Порядку
ведения
регионального кадастра отходов
производства и
потребления Ульяновской области
Сведения об
образовании, использовании, обезвреживании, транспортировании и размещении
отходов производства и потребления
Полное
наименование юридического лица
(Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя) __________________________________
Сокращенное
наименование юридического лица ________________________________
ИНН
КПП ОКТМО ОГРН ОКВЭД ОКПО
Юридический
адрес _________________________________________________________
Почтовый
адрес ____________________________________________________________
|
Код по ОКЕИ:
тонна - 168 |
Код по ОКЕИ:
тонна - 168 |
||||||||||||||||||||||
|
Наименование отходов, сгруппированных по
классам опасности для окружающей среды |
Класс отхода по ФККО |
Класс опасности |
Наличие отходов на
начало отчетного периода |
Образование отходов
за отчетный год |
Поступление отходов
из других организаций |
Обработка отходов |
Утилизация отходов |
Обезвреживание отходов |
Размещение отходов на собственных объектах за
отчетный год |
Наличие на
предприятии на конец отчетного периода |
|||||||||||||
|
Всего |
в т.ч. по импорту |
Всего |
из них |
Наименование |
ИНН |
Документ, номер, дата |
Всего |
из них |
|||||||||||||||
|
Для обработки |
Для утилизации |
Для обезвреживания |
Для хранения |
Для захоронения |
хранение |
захоронение |
|||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
|
ВСЕГО |
|||||||||||||||||||||||
|
1. |
Всего по I классу
опасности |
||||||||||||||||||||||
|
2. |
Всего по II классу
опасности |
||||||||||||||||||||||
|
3. |
Всего по III классу
опасности |
||||||||||||||||||||||
|
4. |
Всего по IV классу
опасности |
||||||||||||||||||||||
|
5. |
Всего по V классу
опасности |
||||||||||||||||||||||
Руководитель юридического лица
(индивидуальный
предприниматель)
____________________________
______________________ _______________________
(Ф.И.О.)
(подпись)
(дата)
Ответственное
лицо за составление формы
____________________________
______________________ _______________________
(Ф.И.О.)
(подпись)
(дата)
М.П.
(при наличии)
Приложение
N 5
к
Порядку
ведения
регионального кадастра отходов
производства и потребления
Ульяновской области
Сведения о
лицензии
Полное
наименование юридического лица
(Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя) __________________________________
Сокращенное
наименование юридического лица ________________________________
ИНН
КПП ОКТМО ОГРН ОКВЭД ОКПО
Юридический
адрес _________________________________________________________
Почтовый
адрес ____________________________________________________________
Номер
лицензии _____ Дата выдачи лицензии ____ Срок действия лицензии _____
|
Сведения о местах
осуществления деятельности в области обращения с отходами |
|||||||||||||||
|
N п/п |
Наименование
промплощадки |
Код ОКТМО |
Номер промплощадки |
Адрес промплощадки |
Виды работ |
||||||||||
|
с собственными отходами |
с отходами сторонних
организаций |
||||||||||||||
|
транспортирование |
обработка |
утилизация |
обезвреживание |
размещение |
сбор |
транспортирование |
обработка |
утилизация |
обезвреживание |
размещение |
|||||
Руководитель юридического лица
Приложение
N 6
к
Порядку
ведения
регионального кадастра отходов
производства и
потребления Ульяновской области
Документ об
утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение
_________ от ___________ N ________ Срок действия с _______ по
________
Наименование
документа
Полное
наименование юридического лица
(Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя) __________________________________
Сокращенное
наименование юридического лица ________________________________
ИНН
КПП ОКТМО ОГРН ОКВЭД ОКПО
Юридический
адрес _________________________________________________________
Почтовый
адрес ____________________________________________________________
|
N п/п |
Наименование вида
отходов |
Код по ФККО |
Годовой норматив
образования отходов, тонн |
Лимиты на размещение
отходов |
|||||||||||||||||
|
Отходы, передаваемые на размещение другим
индивидуальным предпринимателям или юридическим лицам |
Отходы, размещаемые
на эксплуатируемых (собственных) объектах размещения отходов |
||||||||||||||||||||
|
Наименование объекта размещения отходов |
Индивидуальный
предприниматель или юридическое лицо, эксплуатирующее объект размещения
отходов |
N объекта размещения
отходов в ГРОРО |
Лимиты на размещение
отходов, тонн |
Наименование объекта
размещения отходов |
N объекта размещения
отходов в ГРОРО |
||||||||||||||||
|
всего |
в том числе по годам |
всего |
в том числе по годам |
||||||||||||||||||
|
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
|||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
|
Отходы I класса опасности |
|||||||||||||||||||||
|
Итого I класса опасности |
|||||||||||||||||||||
|
Отходы II класса опасности |
|||||||||||||||||||||
|
Итого II класса опасности |
|||||||||||||||||||||
|
Отходы III класса опасности |
|||||||||||||||||||||
|
Итого III класса опасности |
|||||||||||||||||||||
|
Отходы IV класса опасности |
|||||||||||||||||||||
|
Итого IV класса опасности |
|||||||||||||||||||||
|
Отходы V класса опасности |
|||||||||||||||||||||
|
Итого V класса опасности |
|||||||||||||||||||||
|
ИТОГО |
|||||||||||||||||||||
Руководитель юридического лица
(индивидуальный
предприниматель)
____________________________
______________________ _______________________
(Ф.И.О.)
(подпись)
(дата)
Ответственное
лицо за составление формы
____________________________
______________________ _______________________
(Ф.И.О.)
(подпись)
(дата)
М.П.
(при наличии)
Приложение
N 7
к
Порядку
ведения
регионального кадастра отходов
производства и
потребления Ульяновской области
Данные о
фактических объемах транспортируемых отходов
Полное наименование юридического лица
(Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя) __________________________________
Сокращенное
наименование юридического лица ________________________________
ИНН
КПП ОКТМО ОГРН ОКВЭД ОКПО
Юридический
адрес _________________________________________________________
Почтовый
адрес ____________________________________________________________
|
Юридическое лицо
(индивидуальный предприниматель), передавшее для транспортирования отходы |
Транспортируемые
отходы |
Фактический объем
транспортируемых отходов |
Наименование объекта
назначения |
Юридическое лицо
(индивидуальный предприниматель), принявший транспортируемые отходы |
||||||
|
Наименование (Ф.И.О.) |
ИНН |
Документ об оказании
услуги, номер, дата |
Наименование |
Код отхода по ФККО |
Наименование цели
вывоза |
т/год |
Наименование (Ф.И.О.) |
ИНН |
Документ об оказании
услуги, номер, дата |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
Руководитель юридического лица
(индивидуальный
предприниматель)
____________________________
______________________ _______________________
(Ф.И.О.)
(подпись)
(дата)
Ответственное
лицо за составление формы
____________________________
______________________ _______________________
(Ф.И.О.)
(подпись)
(дата)
М.П.
(при наличии)