МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

ПИСЬМО

от 27 марта 2017 г. АА-06-02-36/6198

О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ

В связи с вступлением 17.03.2017 в силу постановления Правительства Российской Федерации от 03.03.2017 N 255 "Об исчислении и взимании платы за негативное воздействие на окружающую среду" (вместе с "Правилами исчисления и взимания платы за негативное воздействие на окружающую среду") Федеральная служба по надзору в сфере природопользования направляет для использования в работе формы следующих документов:

требования о доначислении и довнесении в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации платы за негативное воздействие на окружающую среду;

акта проведения контроля за исчислением платы за негативное воздействие на окружающую среду;

требования о представлении лицом, обязанным вносить плату за негативное воздействие на окружающую среду, пояснений и (или) внесении исправлений в декларацию о плате за негативное воздействие на окружающую среду;

требования о представлении лицом, обязанным вносить плату за негативное воздействие на окружающую среду, документов, подтверждающих фактически произведенные расходы на реализацию мероприятий по снижению негативного воздействия на окружающую среду и мероприятий по обеспечению использования и утилизации попутного нефтяного газа;

заявления о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду;

заявления о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей;

решения об отказе в зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей;

решения об отказе в возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду;

заявления о проведении совместной сверки расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду;

акта сверки расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду;

решения о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей;

решения о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду.

Указанные формы документов рекомендуемы к применению, однако не являются обязательными.

Временно исполняющий

обязанности Руководителя

А.М.АМИРХАНОВ

Приложение

ТРЕБОВАНИЕ N ______

о доначислении и довнесении в бюджеты бюджетной системы

Российской Федерации платы за негативное воздействие

на окружающую среду

_______________________ __________

(место составления) (дата)

__________________________________________________________________________,

(наименование территориального органа Росприроднадзора)

действующего на основании _________________________________________________

(реквизиты положения о территориальном органе

Росприроднадзора)

и статьи 160.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации, ставит в

известность _______________________________________________________________

(указывается полное наименование лица, обязанного вносить

плату)

о том, что за _____________________________________________________________

(указывается полное наименование лица, обязанного вносить

плату)

числится (выявлена) задолженность по плате за негативное воздействие на

окружающую среду в размере ______________________________ рублей __ копеек.

(указывается размер

задолженности)

Основания для исчисления задолженности ____________________________________

(указываются нормы законодательства, устанавливающие обязанность

по исчислению и внесению платы, нормы, в соответствии с которыми

исчислена задолженность, реквизиты акта проведения контроля платы

за негативное воздействие на окружающую среду (при наличии))

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Задолженность исчислена:

N п/п

Код бюджетной классификации

Наименование кода бюджетной классификации

ОКТМО

Сумма задолженности, рублей

Пени, рублей

ИТОГО

X

X

Исчисленную задолженность _________________________________________________

(указывается полное наименование лица,

обязанного вносить плату)

обязано уплатить (перечислить) по следующим реквизитам:

Получатель:

л/с

ИНН:

КПП:

Банк получателя:

КБК:

ОКТМО:

Об уплате задолженности необходимо сообщить в письменном виде в

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Росприроднадзора, юридический адрес)

с указанием реквизитов платежного документа.

В случае если настоящее требование будет оставлено без исполнения в срок до

"__" ________ 20__ г., будут приняты меры по взысканию исчисленной

задолженности в судебном порядке.

При наличии несогласия с настоящим требованием предлагается провести

сверку расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду до

наступления срока исполнения настоящего требования.

Документ составлен на ___ листах с приложениями на ___ листах.

Исполнитель(и) ___________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Руководитель (заместитель руководителя)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Росприроднадзора)

_______________________________ _________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

"__" ____________ 20__ г. <1>

АКТ

проведения контроля за исчислением платы за негативное

воздействие на окружающую среду N _____

Акт составлен за период с "__" __________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Росприроднадзора)

Акт составлен _____________________________________________________________

(фамилия, и. о., должность работника территориального

органа Росприроднадзора)

в отношении _______________________________________________________________

(указывается полное и сокращенное наименование юридического

лица (обособленного подразделения юридического лица)

либо инициалы, фамилия физического лица)

Адрес _____________________________________________________________________

(указывается адрес государственной регистрации юридического лица

(места нахождения обособленного подразделения юридического лица)

либо места жительства физического лица)

Декларация о плате за негативное воздействие на окружающую среду

"__" ___________ 2016 г. <2>

Перечень документов <3>:

1) ________________________________________________________________________

(наименования, реквизиты)

2) ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о мероприятиях контроля <4>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

При проведении контроля установлено:

N п/п

Наименование видов платы за негативное воздействие на окружающую среду (с указанием кода бюджетной классификации)

Выявленные недостатки и нарушения <5>

1

2

3

Выводы по результатам проведенного контроля:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предложения по устранению выявленных недостатков и нарушений, проведению

мероприятий по их устранению <6>:

___________________________________________________________________________

(выводы и предложения, направленные на устранение выявленных

недостатков, нарушений)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ составлен на ____ листах с приложениями на ____ листах.

Исполнитель_____________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Руководитель (заместитель руководителя)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Росприроднадзора)

_______________________________ _________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

--------------------------------

<1> Дата подписания акта лицом, проводившим контроль за исчислением платы.

<2> Указывается дата представления лицом, обязанным вносить плату, декларации о плате за негативное воздействие на окружающую среду.

<3> Указываются документы, представленные лицом, в отношении которого проводится контроль за исчислением платы, в ходе проведения контроля.

<4> Полнота и соблюдение установленных сроков внесения платы, представления декларации о плате, нарушение нормативных правовых актов (их наименование, реквизиты), проверка представленных к декларации о плате документов, иное.

<5> Указываются нарушения нормативных правовых актов, факты неуплаты отдельных видов платы за негативное воздействие, нарушения сроков уплаты платы и представления декларации о плате негативное воздействие на окружающую среду, факты занижения (завышения) размера исчисленной и (или) внесенной платы за негативное воздействие на окружающую среду, неисполнение выставленных требований, непредставление запрошенной документации, иное.

<6> Предлагается зачесть переплату в счет платежей последующих отчетных периодов, начислить пени, выставить требование о доначислении сумм платы, начать процедуру взыскания платы в судебном порядке, привлечь к административной ответственности, вернуть излишне уплаченные (взысканные) суммы платы, иное.

ТРЕБОВАНИЕ

о представлении лицом, обязанным вносить плату

за негативное воздействие на окружающую среду, пояснений

и (или) внесении исправлений в декларацию о плате

за негативное воздействие на окружающую среду

_______________________ __________

(место составления) (дата)

__________________________________________________________________________,

(наименование территориального органа Росприроднадзора)

действующего на основании _________________________________________________

(реквизиты положения о территориальном

органе Росприроднадзора)

и статьи 160.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации,

сообщает __________________________________________________________________

(указывается полное наименование лица, обязанного вносить плату)

о том, что в представленной

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование лица, обязанного вносить плату)

декларации о плате за негативное воздействие на окружающую среду выявлено

следующее: ________________________________________________________________

(указываются выявленные ошибки, несоответствия)

___________________________________________________________________________

В связи с чем, необходимо представить

___________________________________________________________________________

(обоснованные пояснения, уточненную декларацию о плате за негативное

воздействие на окружающую среду)

С приложением следующих документов: ______________________________________.

(указывается перечень документов)

Настоящее требование должно быть исполнено в срок не превышающий семи

рабочих дней со дня получения.

При наличии несогласия с фактами, изложенными в настоящем требовании,

предлагается направить письменные возражения с приложением заверенных копий

обосновывающих документов.

Документ составлен на ____ листах с приложениями на ____ листах.

Исполнитель(и) _____________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Руководитель (заместитель руководителя)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Росприроднадзора)

_______________________________ _________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

ТРЕБОВАНИЕ

о представлении лицом, обязанным вносить плату

за негативное воздействие на окружающую среду, документов,

подтверждающих фактически произведенные расходы на реализацию

мероприятий по снижению негативного воздействия на окружающую

среду и мероприятий по обеспечению использования

и утилизации попутного нефтяного газа

_______________________ __________

(место составления) (дата)

__________________________________________________________________________,

(наименование территориального органа Росприроднадзора)

действующего на основании _________________________________________________

(реквизиты положения о территориальном

органе Росприроднадзора)

и статьи 160.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации,

сообщает __________________________________________________________________

(указывается полное наименование лица, обязанного вносить плату)

о необходимости представления заверенных копий документов, подтверждающих

фактически произведенные расходы на реализацию мероприятий по снижению

негативного воздействия на окружающую среду и мероприятий по обеспечению

использования и утилизации попутного нефтяного газа, указанных в реестре

документов, подтверждающих расходы лиц, обязанных вносить плату, на

финансирование в отчетном периоде мероприятий по снижению негативного

воздействия на окружающую среду, включенных в планы снижения выбросов и

сбросов, и мероприятий по обеспечению использования и утилизации попутного

нефтяного газа, направленном вместе с декларацией о плате за негативное

воздействие на окружающую среду за 20__ г.

Настоящее требование должно быть исполнено в срок, не превышающий семи

рабочих дней со дня получения.

В случае, если настоящее требование будет оставлено без исполнения,

территориальным органом Росприроднадзора будут приняты меры по исчислению

размера задолженности по плате за негативное воздействие на окружающую

среду и ее взысканию.

Исполнитель _____________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Руководитель (заместитель руководителя)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Росприроднадзора)

_______________________________ _________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

В _________________________________________________________________________

(указывается наименование территориального органа Росприроднадзора,

в который представляется заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное

воздействие на окружающую среду

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН,

КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН,

адрес места жительства физического лица)

___________________________________________________________________________

просит вернуть по следующим реквизитам: ___________________________________

(указывается номер банковского

счета; р/с; наименование банка;

корреспондентский счет банка)

___________________________________________________________________________

излишне уплаченную сумму платы за негативное воздействие на окружающую

среду, уплаченную

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма

юридического лица, уплатившего плату, либо инициалы, фамилия физического

лица, уплатившего плату за негативное воздействие на окружающую среду)

по платежным документам ___________________________________________________

(указываются номер, дата)

и исчисленную <1> ________________________________________________________,

(указывается документ, в котором отражено исчисление

суммы платы за негативное воздействие на окружающую

среду)

в связи с _________________________________________________________________

(указываются реквизиты полученного акта контроля за исчислением

платы либо факт, в соответствии с которым возникла излишне

уплаченная сумма платы за негативное воздействие

на окружающую среду)

в размере _______________________________________________ рублей __ копеек.

(размер денежных средств, подлежащих возврату)

Перечень прилагаемых документов <2>: 1) __________________________________;

(указываются документы,

прилагаемые к заявлению)

2)

__________________________________________________________________________.

______________________________________ _______________________

(подпись руководителя юридического (инициалы, фамилия)

лица или лица, уполномоченного

от имени юридического лица, либо

подпись физического лица)

"__" __________ 20__ г.

М.П. <3>

--------------------------------

<1> Не заполняется в случае, если сумма платы за негативное воздействие на окружающую среду ошибочно перечислена на счет Федерального казначейства.

<2> Не заполняется в случае, если в отношении лица, обязанного вносить плату, составлялся акт контроля за исчислением платы.

<3> Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать. Печать проставляется в в размере случае если заявление представляется на бумажном носителе.

В _________________________________________________________________________

(указывается наименование территориального органа Росприроднадзора,

в который представляется заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие

на окружающую среду в счет предстоящих платежей

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН,

КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН,

адрес места жительства физического лица)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается факт, в соответствии с которым возникла излишне

уплаченная сумма платы за негативное воздействие на окружающую

среду, либо реквизиты акта сверки расчетов сумм платы

за негативное воздействие на окружающую среду)

просит зачесть в счет предстоящих платежей излишне уплаченную сумму платы

за негативное воздействие на окружающую среду, уплаченную

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма

юридического лица либо инициалы, фамилия физического лица)

в размере _______________________________________________ рублей __ копеек.

(размер денежных средств, подлежащих зачету)

За период: _______________________________________________________________.

(указывается период зачета)

______________________________________ _______________________

(подпись руководителя юридического (инициалы, фамилия)

лица или лица, уполномоченного

от имени юридического лица, либо

подпись физического лица)

"__" __________ 20__ г.

М.П. <1>

--------------------------------

<1> Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать. Печать проставляется в случае если заявление представляется на бумажном носителе.

РЕШЕНИЕ N __________

об отказе в зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное

воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей

_______________________ __________

(место составления) (дата)

Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование территориального органа Росприроднадзора)

рассмотрев заявление о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное

воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей

__________________________________________________________________________,

(число, номер заявления)

поданное

__________________________________________________________________________,

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН,

КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия,

ИНН, адрес места жительства физического лица)

в размере _______________________________________________ рублей __ копеек,

установил:

Отказать __________________________________________________________________

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица либо инициалы, фамилия физического лица)

в зачете суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду

в размере _______________________________________________ рублей __ копеек,

в связи с ________________________________________________________________.

(указывается причина отказа)

Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________

(наименование территориального

органа Росприроднадзора)

___________________________________________________________________________

_______________________________ _________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

При наличии несогласия с настоящим решением предлагается провести сверку расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду.

РЕШЕНИЕ N __________

об отказе в возврате излишне уплаченных сумм платы

за негативное воздействие на окружающую среду

_______________________ __________

(место составления) (дата)

Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование территориального органа Росприроднадзора)

рассмотрев заявление о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное

воздействие на окружающую среду

__________________________________________________________________________,

(число, номер заявления)

поданное

__________________________________________________________________________,

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН,

КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия,

ИНН, адрес места жительства физического лица)

в размере _______________________________________________ рублей __ копеек,

а также иные документы ___________________________________________________,

(указываются документы, приложенные к заявлению)

установил:

Отказать __________________________________________________________________

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица либо инициалы, фамилия физического лица)

в возврате суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду в

размере _________________________________________________ рублей __ копеек,

в связи с ________________________________________________________________.

(указывается причина отказа)

Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________

(наименование территориального

органа Росприроднадзора)

___________________________________________________________________________

_______________________________ _________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

При наличии несогласия с настоящим решением предлагается провести сверку расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду.

В _________________________________________________________________________

(указывается наименование территориального органа Росприроднадзора,

в который представляется заявление)

от _________________________________

(указывается полное наименование,

организационно-правовая форма,

ИНН, КПП, адрес места нахождения

юридического лица либо инициалы,

фамилия, ИНН, адрес места

жительства физического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о проведении совместной сверки расчетов сумм платы

за негативное воздействие на окружающую среду

Прошу провести сверку расчетов сумм платы за негативное воздействие

на окружающую среду в связи с

___________________________________________________________________________

(указывается причина, в соответствии с которой требуется совместная сверка

расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду)

Акт совместной сверки расчетов просим _____________________________________

(выдать лично на руки, отправить

почтой, отправить по

телекоммуникационным каналам связи)

__________________________________ _________________________

(подпись руководителя юридического (инициалы, фамилия)

лица или лица, уполномоченного

от имени юридического лица,

либо физического лица)

"__" ______________ 20__ г.

М.П. <1>

--------------------------------

<1> Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать. Печать проставляется в случае если заявление представляется на бумажном носителе.

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Росприроднадзора)

___________________________________________________________________________

(наименование лица, обязанного вносить плату за негативное воздействие

на окружающую среду, ИНН, КПП)

АКТ

сверки расчетов сумм платы за негативное воздействие

на окружающую среду

___________________________________________________________________________

(должностное лицо территориального органа Росприроднадзора,

Ф.И.О., телефон)

и лицо, обязанное вносить плату,

___________________________________________________________________________

(представитель от лица, обязанного вносить плату, Ф.И.О., телефон)

произвели сверку расчетов сумм платы за негативное воздействие на

окружающую среду за период с " " 20 г. по " " 20 г.

Код(ы) бюджетной классификации ____________________________________________

ОКТМО _____________________________________________________________________

Наименование данных по плате

Данные территориального органа Росприроднадзора

Данные лица, обязанного вносить плату

Расхождения (+, -)

1

2

3

4

1. Сальдо на начало сверяемого периода

Задолженность, всего:

- плата

ОКТМО

КБК

- авансовые платежи

ОКТМО

КБК

- пени

Переплата, всего

- плата

- авансовые платежи

- пени

2. За сверяемый период

Начислено (доначислено) (по расчетам, перерасчетам и решениям, вынесенным по результатам рассмотрения материалов проверок по итогам мероприятий по государственному экологическому контролю, по судебным актам), всего

- плата

ОКТМО

КБК

- авансовые платежи

ОКТМО

КБК

- пени

Изменено (+, -) (по расчетам, перерасчетам и решениям, вынесенным по результатам рассмотрения материалов проверок по итогам мероприятий по государственному экологическому контролю, по судебным актам), всего:

- плата

ОКТМО

КБК

- авансовые платежи

ОКТМО

КБК

- пени

Уплачено:

- плата

ОКТМО

КБК

- авансовые платежи

ОКТМО

КБК

- пени

Передана задолженность (переплата) реорганизованного юридического лица:

- плата

ОКТМО

КБК

- авансовые платежи

ОКТМО

КБК

- пени

Возвращено из бюджета:

- плата

ОКТМО

КБК

- авансовые платежи

ОКТМО

КБК

- пени

3. Сальдо на конец сверяемого периода

Задолженность, всего

- плата

ОКТМО

КБК

- авансовые платежи

ОКТМО

КБК

- пени

Переплата, всего:

- плата

ОКТМО

КБК

- авансовые платежи

ОКТМО

КБК

- пени

В результате сверки расчетов выявлены следующие расхождения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Объяснения причин расхождений: ____________________________________________

Предложения территориального органа Росприроднадзора: _____________________

___________________________________________________________________________

Исполнитель(и) _____________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Руководитель (заместитель руководителя)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Росприроднадзора)

_______________________________ _________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

Лицо, обязанное вносить плату _________________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П. <1>

--------------------------------

<1> Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать.

РЕШЕНИЕ N ________

о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие

на окружающую среду в счет предстоящих платежей

_______________________ __________

(место составления) (дата)

Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование территориального органа Росприроднадзора)

рассмотрев заявление о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное

воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей

__________________________________________________________________________,

(число, номер заявления)

поданное

__________________________________________________________________________,

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН,

КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия,

ИНН, адрес места жительства физического лица)

в размере _______________________________________________ рублей __ копеек,

Зачесть ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма,

юридического лица либо инициалы, фамилия физического лица)

___________________________________________________________________________

плату за негативное воздействие на окружающую среду в размере _____________

рублей __ копеек в счет предстоящих платежей.

Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________

(наименование территориального

органа Росприроднадзора)

___________________________________________________________________________

_______________________________ _________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

РЕШЕНИЕ N ________

о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное

воздействие на окружающую среду

_______________________ __________

(место составления) (дата)

Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование территориального органа Росприроднадзора)

рассмотрев заявление о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное

воздействие на окружающую среду

__________________________________________________________________________,

(число, номер заявления)

поданное

__________________________________________________________________________,

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН,

КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия,

ИНН, адрес места жительства физического лица)

в размере _______________________________________________ рублей __ копеек,

а также иные документы ____________________________________________________

(указываются документы, приложенные к заявлению)

установил:

Возвратить ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма,

юридического лица либо инициалы, фамилия физического лица)

плату за негативное воздействие на окружающую среду в сумме _______________

рублей __ копеек.

Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________

(наименование территориального

органа Росприроднадзора)

___________________________________________________________________________

_______________________________ _________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)