ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЗИМАНИЯ ПЛАТЫ ЗА СБРОС СТОЧНЫХ ВОД И ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ В СИСТЕМЫ КАНАЛИЗАЦИИ НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТОВ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ С ПРЕДПРИЯТИЙ И ОРГАНИЗАЦИЙ, ОТВОДЯЩИХ СТОЧНЫЕ ВОДЫ И ЗАГРЯЗНЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА В СИСТЕМЫ КАНАЛИЗАЦИИ НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТОВ

АДМИНИСТРАЦИЯ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 26 мая 2017 года N 441

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЗИМАНИЯ ПЛАТЫ ЗА СБРОС СТОЧНЫХ ВОД И ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ В СИСТЕМЫ КАНАЛИЗАЦИИ НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТОВ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ С ПРЕДПРИЯТИЙ И ОРГАНИЗАЦИЙ, ОТВОДЯЩИХ СТОЧНЫЕ ВОДЫ И ЗАГРЯЗНЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА В СИСТЕМЫ КАНАЛИЗАЦИИ НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТОВ

В соответствии с Водным кодексом Российской Федерации, во исполнение постановлений Правительства Российской Федерации от 31.12.1995 N 1310 "О взимании платы за сброс сточных вод и загрязняющих веществ в системы канализации населенных пунктов", от 12.02.1999 N 167 "Об утверждении правил пользования системами коммунального водоснабжения и канализации в Российской Федерации" и от 29.07.2013 N 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации" постановляю:

1. Утвердить Порядок взимания платы за сброс сточных вод и загрязняющих веществ в системы канализации населенных пунктов Владимирской области с предприятий и организаций, отводящих сточные воды и загрязняющие вещества в системы канализации населенных пунктов, согласно приложению к настоящему постановлению.

2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на первого заместителя Губернатора области по развитию инфраструктуры, ЖКХ и энергетики.

3. Настоящее постановление вступает в силу через 10 дней после его официального опубликования.

И.о. Губернатора области

А.В.КОНЫШЕВ

Приложение. ПОРЯДОК ВЗИМАНИЯ ПЛАТЫ ЗА СБРОС СТОЧНЫХ ВОД И ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ В СИСТЕМЫ КАНАЛИЗАЦИИ НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТОВ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ С ПРЕДПРИЯТИЙ И ОРГАНИЗАЦИЙ, ОТВОДЯЩИХ СТОЧНЫЕ ВОДЫ И ЗАГРЯЗНЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА В СИСТЕМЫ КАНАЛИЗАЦИИ НАСЕЛЕННЫХ ...

Приложение

к постановлению

администрации

Владимирской области

от 26.05.2017 N 441

ПОРЯДОК ВЗИМАНИЯ ПЛАТЫ ЗА СБРОС СТОЧНЫХ ВОД И ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ В СИСТЕМЫ КАНАЛИЗАЦИИ НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТОВ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ С ПРЕДПРИЯТИЙ И ОРГАНИЗАЦИЙ, ОТВОДЯЩИХ СТОЧНЫЕ ВОДЫ И ЗАГРЯЗНЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА В СИСТЕМЫ КАНАЛИЗАЦИИ НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТОВ

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Порядок взимания платы за сброс сточных вод и загрязняющих веществ в системы канализации населенных пунктов Владимирской области с предприятий и организаций, отводящих сточные воды и загрязняющие вещества в системы канализации населенных пунктов (далее - Порядок), определяет правила взимания платы за сброс сточных вод и загрязняющих веществ с предприятий и организаций, отводящих сточные воды и загрязняющие вещества в системы канализации населенных пунктов (далее - плата за сброс загрязняющих веществ), не отнесенных к категории абонентов, для которых в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 18.03.2013 N 230 "О категориях абонентов, для объектов которых устанавливаются нормативы допустимых сбросов загрязняющих веществ, иных веществ и микроорганизмов" устанавливаются нормативы допустимых сбросов загрязняющих веществ, иных веществ и микроорганизмов, а также к предприятиям и организациям, отводящим сточные воды и загрязняющие вещества в системы канализации населенных пунктов, в отношении которых устанавливаются нормативы допустимых сбросов загрязняющих веществ, иных веществ и микроорганизмов (далее - абоненты).

1.2. Действие Порядка после 01.01.2019 не распространяется на абонентов, в отношении которых устанавливаются нормативы допустимых сбросов загрязняющих веществ, иных веществ и микроорганизмов.

1.3. Порядок разработан в целях экономического воздействия на абонентов, причиняющих ущерб окружающей среде при сбросе сточных вод в системы канализации населенных пунктов.

1.4. Порядок не распространяется на товарищества собственников недвижимости, жилищно-строительные кооперативы, управляющие организации или организации, осуществляющие управление многоквартирными домами при водоотведении от жилых помещений.

1.5. Организациями, осуществляющими взимание платы за сброс загрязняющих веществ, являются гарантирующие организации, осуществляющие холодное водоснабжение и (или) водоотведение (далее - организации водопроводно-канализационного хозяйства).

2. РАСЧЕТ ПЛАТЫ ЗА СБРОС ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ

2.1. При расчете платы используются:

- нормативы платы за сброс загрязняющих веществ в водные объекты, утвержденные в соответствии с действующим законодательством;

- коэффициент увеличения базовых ставок, утвержденный в соответствии с действующим законодательством;

- коэффициент экологической значимости, утвержденный в соответствии с действующим законодательством.

2.2. Плата за сброс загрязняющих веществ рассчитывается по каждому загрязняющему веществу и каждому нарушению нормативных показателей общих свойств сточных вод в отдельности и суммируется.

2.3. Плата за сброс загрязняющих веществ в пределах временно согласованных нормативов (лимитов) (Пвс) рассчитывается по формуле:

Пвс = SUM ((Кф - Квс) x 10(-6) x ((100 - Эi) / 100))x N x Кп x Кэ x Q (1), где

Кф - фактическая концентрация загрязняющего вещества, мг/л;

Квс - временно согласованная концентрация загрязняющего вещества, мг/л;

10(-6) - поправочный коэффициент при переводе массы загрязняющих веществ из размерности г/куб. м в т/куб. м;

Эi - эффективность очистки i-го загрязняющего вещества на очистных сооружениях системы канализации населенного пункта за год, предшествующий отчетному, %;

N - базовый норматив платы за сброс загрязняющего вещества в водные объекты, утвержденный в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, руб./т;

Кп - повышающий коэффициент к базовым нормативам платы за загрязнение окружающей природной среды, Кп = 5;

Кэ - коэффициент экологической ситуации и экологической значимости, Кэ = 2 (применяется в отношении территорий и объектов, находящихся под особой охраной в соответствии с федеральными законами);

Q - фактический объем водоотведения за период от обнаружения нарушения до устранения загрязнения и получения результатов нового контроля, но не более 3 календарных месяцев. При этом объем сточных вод учитывается с начала расчетного периода, в котором зафиксировано нарушение, независимо от даты отбора проб, куб. м;

2.4. Плата за сброс загрязняющих веществ с превышением установленных нормативов водоотведения (сброса) по составу сточных вод (Псн) при отсутствии временно согласованных нормативов (лимитов) рассчитывается по формуле:

Псн = SUM ((Кф - Кд) x 10(-6) x ((100 - Эi) / 100)) x N x Кп x Кэ x Q (2), где

Кф - фактическая концентрация загрязняющего вещества, мг/л;

Кд - допустимая концентрация загрязняющего вещества, мг/л;

10(-6) - поправочный коэффициент при переводе массы загрязняющих веществ из размерности г/куб. м в т/куб. м;

Эi - эффективность очистки i-го загрязняющего вещества на очистных сооружениях системы канализации населенного пункта за год, предшествующий отчетному, %;

N - базовый норматив платы за сброс загрязняющего вещества в водные объекты, утвержденный в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, руб./т;

Кп - повышающий коэффициент к базовым нормативам платы за загрязнение окружающей природной среды, Кп = 25;

Кэ - коэффициент экологической ситуации и экологической значимости, Кэ = 2 (применяется в отношении территорий и объектов, находящихся под особой охраной в соответствии с федеральными законами);

Q - фактический объем водоотведения за период от обнаружения нарушения до устранения загрязнения и получения результатов нового контроля, но не более 3 календарных месяцев. При этом объем сточных вод учитывается с начала расчетного периода, в котором зафиксировано нарушение, независимо от даты отбора проб, куб. м;

Для веществ в сточных водах неразрешенного и залпового сброса, а также при отсутствии эффекта очистки по веществам, разрешенным к приему в систему канализации, величина показателя эффективности считается равной нулю.

Плата по загрязняющим веществам жиры и химическому потреблению кислорода (далее - ХПК) считается по нормативу платы полного биологического потребления кислорода (далее - БПКполн.).

2.5. Плата за неразрешенный сброс сточных вод (далее - Пнс) определяется по формуле:

Пнс = 5 x Q x Т (3), где

5 - повышающий коэффициент за неразрешенный сброс загрязняющих веществ в сточных водах абонента;

Q - фактический объем водоотведения за период от обнаружения нарушения до устранения загрязнения и получения результатов нового контроля. При этом объем сточных вод учитывается с начала расчетного периода, в котором зафиксировано нарушение, независимо от даты отбора проб, куб. м;

Т - действующий тариф за услуги по отведению и очистке 1 куб. м сточных вод, руб./куб. м без НДС.

Не подлежат сбросу сточные воды, имеющие температуру свыше 40 °C, pH ниже 5,0 или выше 10,0 ед., ХПК выше биологического потребления кислорода за 5 дней более чем в 2,5 раза или БПКполн более чем в 1,5 раза.

2.6. Расчет платы за сброс загрязняющих веществ производится ежеквартально.

2.7. Плата за сброс загрязняющих веществ перечисляется абонентами на расчетный счет организации водопроводно-канализационного хозяйства в порядке и сроки, установленные в договоре водоотведения или едином договоре холодного водоснабжения и водоотведения.

2.8. Организация водопроводно-канализационного хозяйства обязана аккумулировать плату за сброс загрязняющих веществ на отдельном расчетном счете.

2.9. Плата за сброс загрязняющих веществ подлежит целевому использованию на:

- возмещение вреда, наносимого водным объектам в связи со сбросом сточных вод с содержанием загрязняющих веществ сверх нормативов допустимых сбросов веществ и микроорганизмов, утвержденных уполномоченной организацией в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и размещение осадков сточных вод;

- разработку и реализацию целевых программ (производственных и (или) инвестиционных) по охране окружающей среды;

- выполнение работ, направленных на сокращение сбросов загрязняющих веществ в водные объекты (реализацию мероприятий плана, снижения сбросов загрязняющих веществ, иных веществ и микроорганизмов в поверхностные водные объекты, подземные водные объекты и на водосборные площади);

- проектирование, строительство, реконструкцию и модернизацию сооружений очистки сточных вод, централизованных систем водоотведения, сооружений утилизации и хранения осадка сточных вод, насосных станций систем канализации;

- приобретение оборудования и внедрение технологий для решения экологических проблем;

- приобретение и монтаж измерительного и аналитического оборудования;

- приобретение технических средств мониторинга систем водоотведения;

- научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы по созданию и внедрению новых видов техники и технологии для решения экологических задач;

- разработку документации в области экологического нормирования для объектов водопользования, предприятий и организаций, отводящих сточные воды и загрязняющие вещества в системы канализации населенных пунктов;

- выполнение аналитических измерений (исследований) состава и свойств сточных вод, приобретение современного лабораторного аналитического оборудования;

- исследования качественного и количественного осадка сточных вод для выбора наиболее эффективного способа его утилизации;

- проектирование и установку автоматизированных систем контроля состава, объема и массы сточных вод.

2.10. Внесение абонентом платы за сброс загрязняющих веществ, рассчитанной в соответствии с Порядком, не освобождает его от компенсации расходов организации водопроводно-канализационного хозяйства при сбросе сточных вод, оказывающих негативное воздействие на работу централизованной системы водоотведения, определенной в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.2013 N 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации".

3. ИЗМЕНЕНИЕ РАЗМЕРА ПЛАТЫ ЗА СБРОС ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ

3.1. Плата за сброс загрязняющих веществ снижается на величину средств, затраченных абонентом на реализацию следующих мероприятий:

- строительство локальных очистных сооружений;

- внедрение систем оборотного и бессточного водоснабжения всех видов;

- осуществление мероприятий для повторного использования сточных вод, улучшения их качества;

- строительство опытных установок и цехов, связанных с разработкой методов очистки сточных вод и переработкой жидких отходов (в том числе электролитов) и кубовых остатков;

- создание и внедрение автоматической системы контроля за составом и объемом сброса сточных вод;

- разработка и внедрение технологических процессов и (или) установок для повышения экологической чистоты выпускаемой продукции и (или) снижения содержания загрязняющих веществ в сточных водах, отводимых в системы канализации населенных пунктов;

- реконструкция (строительство) узлов и сооружений для обезвоживания осадков сточных вод локальных очистных сооружений;

- долевое участие абонентов в создании систем очистки сточных вод для совместного использования;

- реконструкция (строительство) внутриплощадочных канализационных сетей абонентов (далее - мероприятия по снижению негативного воздействия).

3.2. Мероприятия по снижению негативного воздействия реализуются на основании Плана снижения сброса загрязняющих веществ (далее - План).

3.3. Абоненты утверждают План, подлежащий согласованию с организацией водопроводно-канализационного хозяйства.

С целью подтверждения выполнения мероприятий Плана абоненты представляют организации водопроводно-канализационного хозяйства отчетность о реализации мероприятий Плана в течение 15 календарных дней по окончании каждого этапа его выполнения.

Организация водопроводно-канализационного хозяйства вправе:

- осуществлять проверку выполнения мероприятий Плана;

- требовать от абонентов предоставления документов, подтверждающих эффективность реализованных мероприятий;

- устанавливать для абонентов временно согласованные нормативы (лимиты) на период реализации мероприятий Плана.

3.4. Для снижения размера платы за сброс загрязняющих веществ в организацию водопроводно-канализационного хозяйства абонентом предоставляются следующие документы:

- заявка о снижении размера платы за сброс загрязняющих веществ;

- согласованный с организацией водопроводно-канализационного хозяйства План;

- документация, подтверждающая использование абонентами объема средств на мероприятия Плана;

- проектная или сметная документация на выполнение мероприятий Плана.

3.5. Изменение размера платы производится в виде вычета из суммы платы за сброс загрязняющих веществ документально подтвержденных затрат на реализацию мероприятий Плана, фактически произведенных в текущем году или за предшествующий год (если обращение рассматривается в I квартале текущего года), но не более 50 процентов размера начисленной платы.

3.6. При выполнении абонентами мероприятий Плана в комплексе с прочими работами на объектах производственного назначения при изменении платы учитываются только средства, направленные непосредственно на выполнение мероприятий Плана.

3.7. Изменение размера платы за сброс загрязняющих веществ не производится для абонентов:

- осуществляющих капитальный ремонт сетей и сооружений систем водоснабжения и водоотведения, промывку, очистку сетей и прочие мероприятия, финансирование которых осуществляется за счет себестоимости;

- допустивших залповый и неразрешенный сброс;

- не имеющих оформленную организацией водопроводно-канализационного хозяйства разрешительную документацию на водопотребление и водоотведение (водохозяйственные балансы, обосновывающие использование воды из всех источников водоснабжения, нормативы водоотведения (сброса) по составу сточных вод);

- не предоставивших для согласования в организацию водопроводно-канализационного хозяйства План, проектную документацию на выполнение мероприятий Плана;

- имеющих просроченную дебиторскую задолженность по оплате услуг по отпуску воды и приему сточных вод и загрязняющих веществ в соответствии с договорами.

3.8. При неисполнении абонентами, для которых установлены временно согласованные нормативы (лимиты), водоохранных мероприятий Плана в течение установленных в Плане сроков весь сброс сточных вод и загрязняющих веществ за данный период признается как произведенный сверх установленных нормативов водоотведения (сброса) по составу сточных вод. Организация водопроводно-канализационного хозяйства в этом случае производит дополнительный расчет платы.

3.9. Заявки о снижении размера платы за сброс загрязняющих веществ и прилагаемые к ним документы рассматриваются в течение 15 рабочих дней с даты их получения специально созданной комиссией организации водопроводно-канализационного хозяйства.

3.10. Порядок рассмотрения заявки о снижении размера платы за сброс загрязняющих веществ, порядок принятия решения комиссией организации водопроводно-канализационного хозяйства и состав указанной комиссии определяются распорядительным документом организации водопроводно-канализационного хозяйства и размещаются на ее официальном сайте в информационно-коммуникационной сети "Интернет".

4. КОНТРОЛЬ ЗА ЦЕЛЕВЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛАТЫ ЗА СБРОС ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ

4.1. Плата за сброс загрязняющих веществ после налогообложения в установленном законодательством порядке подлежит использованию организацией водопроводно-канализационного хозяйства на:

а) возмещение вреда, наносимого водным объектам в связи со сбросом сточных вод с содержанием загрязняющих веществ сверх нормативов допустимых сбросов загрязняющих веществ, иных веществ и микроорганизмов, утвержденных для организации водопроводно-канализационного хозяйства в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и размещение осадков сточных вод;

б) разработку и реализацию целевых программ (производственных и (или) инвестиционных) по охране окружающей среды;

в) приобретение оборудования и внедрение технологий для решения экологических проблем;

г) научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы по созданию и внедрению новых видов техники и технологии для решения экологических задач;

д) разработку документации в области экологического нормирования для объектов водопользования, предприятий и организаций, отводящих сточные воды и загрязняющие вещества в системы канализации населенных пунктов;

е) исследование качественного и количественного состава осадка сточных вод для выбора наиболее эффективного способа его утилизации;

ж) проектирование и установку автоматизированных систем контроля состава, объема и массы сточных вод;

з) выполнение работ, направленных на сокращение сбросов загрязняющих веществ в водные объекты (реализацию мероприятий плана, снижения сбросов загрязняющих веществ, иных веществ и микроорганизмов в поверхностные водные объекты, подземные водные объекты и на водосборные площади);

и) проектирование, строительство, реконструкцию и модернизацию сооружений очистки сточных вод, централизованных систем водоотведения, сооружений утилизации и хранения осадка сточных вод, насосных станций систем канализации;

к) приобретение и монтаж измерительного и аналитического оборудования;

л) приобретение технических средств мониторинга систем водоотведения;

м) выполнение аналитических измерений (исследований) состава и свойств сточных вод, приобретение современного лабораторного аналитического оборудования.

4.2. Контроль за целевым использованием платы за сброс загрязняющих веществ (далее - контроль) в части подпунктов "а" - "ж" пункта 4.1 Порядка осуществляет департамент природопользования и охраны окружающей среды, в части подпунктов "з" - "м" пункта 4.1 Порядка - департамент жилищно-коммунального хозяйства администрации области.

4.3. Контроль осуществляется путем проведения проверок соблюдения организацией водопроводно-канализационного хозяйства целей использования платы за сброс загрязняющих веществ.

4.4. Руководитель организации водопроводно-канализационного хозяйства несет ответственность за целевое использование платы за сброс загрязняющих веществ.

4.5. Организации водопроводно-канализационного хозяйства в срок не позднее 20-го марта года, следующего за отчетным периодом, представляют в департамент природопользования и охраны окружающей среды и департамент жилищно-коммунального хозяйства администрации области:

- отчет о целевом использовании платы за сброс загрязняющих веществ по форме согласно приложению к Порядку;

- документы, подтверждающие целевое использование платы за сброс загрязняющих веществ.

Отчетным периодом в отношении взимания платы за сброс загрязняющих веществ и использования полученных средств признается календарный год.

4.6. Предметом проверки целевого использования платы за сброс загрязняющих веществ являются операции по счету, обозначенному в п. 2.8 приложения к настоящему постановлению, и мероприятия, на реализацию которых направлены денежные средства.

4.7. Проверка проводится не чаще чем 1 раз в год. Решение о проведении плановой проверки направляется организации водопроводно-канализационного хозяйства в срок не позднее 5 рабочих дней со дня его принятия.

4.8. По результатам проведенной проверки департаментом природопользования и охраны окружающей среды и департаментом жилищно-коммунального хозяйства администрации области составляется акт проверки и, в случае выявления нарушений, предписание. Данные документы направляются в организацию водопроводно-канализационного хозяйства в течение пяти рабочих дней со дня проведения проверки.

4.9. Основаниями для проведения внеплановой проверки являются:

- запросы федеральных органов власти, структурных подразделений администрации области, органов местного самоуправления, правоохранительных органов, требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением нормативно-правовых актов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям;

- истечение срока исполнения организацией водопроводно-канализационного хозяйства ранее выданных департаментом природопользования и охраны окружающей среды или департаментом жилищно-коммунального хозяйства администрации области предписаний.

Приложение. Форма отчета о целевом использовании платы за сброс загрязняющих веществ

Приложение

к Порядку

взимания платы за сброс

сточных вод и загрязняющих

веществ в системы канализации

населенных пунктов Владимирской

области с предприятий и организаций,

отводящих сточные воды и загрязняющие

вещества в системы канализации

населенных пунктов, утвержденному

постановлением администрации

области от 26.05.2017 N 441

Форма отчета о целевом использовании платы за сброс загрязняющих веществ

УТВЕРЖДАЮ

_______________________________________

(наименование организации водопроводно-

канализационного хозяйства)

_______________________________________

(Ф.И.О. и должность руководителя)

______________________ ________________

(подпись) (дата)

М.П.

Отчет о целевом использовании платы за сброс загрязняющих веществ

за ______________ г.

N
#x200e
п/п

Сведения о размере и перечислении платы за сброс загрязняющих веществ

Сведения о целевом использовании платы за сброс загрязняющих веществ

Сведения об организациях и предприятиях, от которых получена плата за сброс загрязняющих веществ (наименование (полное), ИНН)

Плата за сброс загрязняющих веществ, подлежащая перечислению организации водопроводно-канализационного хозяйства (руб.)

Плата за сброс загрязняющих веществ, полученная организацией водопроводно-канализационного хозяйства (руб.)

Дата поступления платы на р/с организации водопроводно-канализационного хозяйства (ДД.ММ.ГГ)

Наименование экологических и природоохранных мероприятий

Объем освоения средств, направленных на реализацию экологических и природоохранных мероприятий

(руб.)

Информация о документах, подтверждающих затраты на реализацию экологических и природоохранных мероприятий

Срок реализации мероприятия (дата начала и окончания)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

...

n

ИТОГО:

x

x

x

x

Ответственный за

финансово-экономическую

деятельность организации ВКХ ___________ _________ ______________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.) (телефон)